山東群英醫(yī)學研究有限公司摘錄
      奧巴馬醫(yī)改(Obama Care或Accountable Care Act)被譽為繼1965年美國老年人醫(yī)療保險（Medicare）法案后，美國醫(yī)療系統(tǒng)最重要的改革法案。其主要有3個目的：提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療保險的可支付性，降低無保人群數(shù)量，以及減少個人和政府的醫(yī)療成本。奧巴馬醫(yī)改從簽署以來取得了一些進展。從2010年3月23日簽署法案，截止到2014年5月，大約2千萬美國人由于新的醫(yī)改得到醫(yī)療保險。美國無保險人數(shù)從18%降低到13.4%。但奧巴馬法案從草擬、辯論、投票、到最后的實施過程中一直飽受爭議，甚至成為兩黨爭奪中期選舉等等重要政治妥協(xié)中的籌碼。我們本期深度報道為您闡述奧巴馬醫(yī)改核心舉措、主要困難、以及奧巴馬目前醫(yī)改推行的政策和他競選總統(tǒng)時承諾有哪些不同。

奧巴馬醫(yī)改的核心舉措有些什么呢？

（1）全民醫(yī)保：為每一個美國公民提供健康保險。奧巴馬醫(yī)改新創(chuàng)建一個由政府管理的保險，如果現(xiàn)在保險用戶對自己的保險不滿意，或者沒有保險，可以選擇奧巴馬政府的保險。通過加強政府的保險與商業(yè)保險的競爭以降低成本。

（2）保險公司的報銷方式的改變：在8月28日我們發(fā)表的《美國政府價值為基礎(chǔ)的報銷》中，我們也向大家介紹，美國政府“老年保險”從2012年開始實施“價值為基礎(chǔ)的報銷”政策，并且由于醫(yī)療質(zhì)量和患者感受所影響的報銷獎金比例逐年上升，從2017年開始維持在總報銷額度的2%。奧巴馬醫(yī)改希望利用財務(wù)激勵讓醫(yī)院更加重視醫(yī)療質(zhì)量，減少由于醫(yī)療質(zhì)量造成的費用。

（3）醫(yī)療信息系統(tǒng)數(shù)字化：其實這個理念是小布什在任期間提出的，奧巴馬只不過將這個理念變成醫(yī)改的硬性的要求。他的原因很簡單，電子病歷可以在長期降低成本，減少醫(yī)療錯誤，使醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)、暢通。

（4）增加對于初級保健的投入：奧巴馬想通過鼓勵增加初級保健投入，促使人們改變生活習慣，使整個人群更加健康。奧巴馬醫(yī)改法案要求保險公司對于每年的體檢、篩查、疫苗等初級保健類服務(wù)實行免費。

許多大的利益集團成為醫(yī)改的重要阻力。奧巴馬動了誰的奶酪，讓其醫(yī)改困難重重呢？

第一，商業(yè)保險公司。奧巴馬醫(yī)改政策有一條，強調(diào)商業(yè)保險公司不能夠?qū)ν侗Ｈ诉M行“入保前檢查”（pre-screening），以檢查的結(jié)果和性別限制此人參保。或根據(jù)檢查的結(jié)果，提高保費。奧巴馬醫(yī)改前，大多數(shù)商業(yè)保險公司采取“入保前檢查”的方法限制了很多有先天性疾病的人群入保。奧巴馬醫(yī)改法案加上這條的原因是如果想讓每個人都有保險，商業(yè)保險公司可能會進行入保用戶的“反向選擇”，把有重病的人都拒之門外，這些人群最終需要政府保險來買單。造成的結(jié)果是：醫(yī)改給政府帶來的壓力比沒有醫(yī)改還要大。所以奧巴馬醫(yī)改要求商業(yè)保險公司取消“入保前檢查”。但這樣必然增加現(xiàn)有的商業(yè)保險公司的成本，使目前的商業(yè)保險公司不滿。

第二，藥品企業(yè)。奧巴馬醫(yī)改的一大提議是降低藥品成本。奧巴馬醫(yī)改已經(jīng)允許“食品與藥品管理局”（FDA）通過更多的“仿制藥”(Generic Drug)以增加競爭、降低藥品成本。奧巴馬醫(yī)改尤其鼓勵仿制藥的使用，如果藥廠出品的仿制藥的藥效與大藥廠出品的注冊藥藥效相同，則提倡醫(yī)生使用仿制藥品以降低成本。

第三，醫(yī)師協(xié)會（Association of American Physicians and Surgeons）。醫(yī)生只在整個美國醫(yī)療體系中占18%的成本。但是醫(yī)生的決定卻對整個醫(yī)療體系的成本影響非常大。由于醫(yī)生在美國的地位、身份很高，全美醫(yī)師協(xié)會在美國的影響也非常大。和商業(yè)保險公司的情況相似，奧巴馬醫(yī)保也不允許私立獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生拒絕不同種類保險的患者。醫(yī)生從奧巴馬政府保險用戶中得到的報銷必定少于商業(yè)保險用戶。全民醫(yī)保讓醫(yī)生不能夠反向選擇，必須接受所有保險類型的患者，必定會降低一些醫(yī)生、尤其是以前以治療“商業(yè)保險患者”為主的醫(yī)生的收入。所以醫(yī)師協(xié)會也是醫(yī)改的阻力之一。

第四，健康安全網(wǎng)醫(yī)院（Safety Net Hospital）。在醫(yī)改之前，健康安全網(wǎng)醫(yī)院的職責就是給窮人、沒有保險的人提供醫(yī)療保障服務(wù)。在沒有全民醫(yī)保的情況下，窮人、沒有保險的人，通常會去健康安全網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)。實施全民醫(yī)保后，由于每個人都有保險，并可以自由選擇自己想要就醫(yī)的醫(yī)院。原有的健康安全網(wǎng)醫(yī)院也就失去了自己的效用，同其他醫(yī)院一起競爭。由于健康安全網(wǎng)醫(yī)院設(shè)備和內(nèi)部裝修和私立醫(yī)院的差距，一般情況下有錢的商業(yè)保險富人不會選擇前往“健康安全網(wǎng)醫(yī)院”就醫(yī)。也就是說，全民醫(yī)保后，健康安全網(wǎng)醫(yī)院沒有能夠吸引“富人”這個就醫(yī)人群，反而可能失去以往的患者群。

全民醫(yī)保讓很多健康安全網(wǎng)醫(yī)院走向破產(chǎn)的邊緣。以麻州為例，在麻州沒有實行全民醫(yī)保以前，窮人沒有保險，健康安全網(wǎng)醫(yī)院每救治一個沒有保險的病人，政府根據(jù)病情的嚴重性給醫(yī)院相應(yīng)的補貼。補貼的額度是很大的，基本上是1美金的成本，補貼1.7美金左右。而全民健保以后，對于窮人買的政府保險肯定是報銷比率較低的保險種類。比較政府的“救助醫(yī)療保險”（Medicaid）還要低，按目前的醫(yī)療服務(wù)情況，平均對于1美金的醫(yī)療成本，只有0.7美金的報銷。所以健康安全網(wǎng)醫(yī)院面臨著流失客戶，以及報銷比率降低雙重收入減少影響。健康安全網(wǎng)醫(yī)院必須縮減成本以面臨收入的減少，部分縮減的成本肯定也來自于患者附加服務(wù)上面，例如婦產(chǎn)科的產(chǎn)前、產(chǎn)后培訓，社會工作者，營養(yǎng)師等等重要的醫(yī)療輔助服務(wù)。所以醫(yī)改在短期內(nèi)會使窮人的就醫(yī)環(huán)境更差。

2009年9月9日，奧巴馬在國會參眾兩院聯(lián)席會議推進醫(yī)改演講的時候，當奧巴馬說到醫(yī)改將不會為非法移民提供保險。南卡參議員共和黨喬.威爾遜（Joe Wilson），不禁當場高呼：你說謊。（you lie）奧巴馬說了什么謊呢？

（南卡參議員喬·威爾遜國會當場訓斥奧巴馬撒謊）

奧巴馬現(xiàn)在的醫(yī)改和他競選總統(tǒng)時的承諾有哪些不一樣呢？

對于奧巴馬的醫(yī)改，很多美國民眾也頗有微詞，最近很多人就紛紛指責奧巴馬看似合理的，為美國大眾服務(wù)的醫(yī)改有很多“謊言，”這些謊言都與他在競選總統(tǒng)時的保證有出入。

（1）奧巴馬在競選總統(tǒng)時說，他不會強制每個人或他們的雇主去購買保險。這也是奧巴馬在攻擊希拉里時的主要目標，因為克林頓主政時期希拉里版醫(yī)改政策是強制每個人和雇主購買保險。但是現(xiàn)在奧巴馬推出的醫(yī)改，雖然他始終沒有說出“必須”（mandate），但是他卻在政策中明確標注了強制性。例如，在他在2009年給參議員馬克思·博克斯（Max Baucus）和泰德·肯尼迪（Ted Kennedy）（已經(jīng)去世）的信中，他明確強調(diào)“每個美國公民，都應(yīng)該為自己的對自己的保險負責，而且需要讓雇主分攤部分費用”（”making every American responsible for having health insurance coverage，and making employers share in the cost."）

（2）作為奧巴馬攻擊共和黨總統(tǒng)候選人約翰·麥凱恩(McCain)的一個重要方面，就是抨擊麥凱恩的醫(yī)療保險影響稅收政策：雇主為雇員購買的醫(yī)療保險增加稅收。（簡而言之，麥凱恩的醫(yī)療政策的核心內(nèi)容是從雇主給雇員購買的醫(yī)療保險中收取稅金，然后把稅金通過個人所得稅減免的方式返回給個人，而且對于很多階層，尤其是收入低的階層，個所稅返點大于被征收的稅金。這樣激勵雇主給個人買醫(yī)療保險。）奧巴馬攻擊的是麥凱恩在已經(jīng)很高的醫(yī)療保險之上，又對醫(yī)療保險部分征收稅金。（雇主為雇員買的醫(yī)療保險都是免稅的）

然而，現(xiàn)在奧巴馬醫(yī)改的一個重要部分是考慮給所有雇主給雇員的醫(yī)療保險繳納稅金，用于彌補一萬六千億的全民醫(yī)保財政赤字。

（3）奧巴馬醫(yī)改的另一個重要的承諾就是政府主導(dǎo)的醫(yī)療費用低于現(xiàn)在美國商業(yè)保險主導(dǎo)的醫(yī)療費用。奧巴馬的理由是作為政府主導(dǎo)的“老年人醫(yī)療保險”（Medicare）的管理費用僅僅是收入的3%。而商業(yè)保險的管理費用是收入的10%至20%。但2008年國會預(yù)算辦公室的報告中指出，“老年人醫(yī)療保險”事實上低的管理費用并沒有給整個保險降低費用。反而整體費用高于一些商業(yè)保險。

（4）奧巴馬的全民健保方針指出，全民保險的一個重要的組成部分，政府主導(dǎo)的保險不會造成保險業(yè)的壟斷，像加拿大的醫(yī)療保險一樣?？赡艿氖聦嵤?，眾所周知，政府主導(dǎo)的“老年人醫(yī)療保險”的報銷比率低于所有的商業(yè)保險。所以一般醫(yī)院、醫(yī)生需要通過商業(yè)保險的補償來損失。且不談上文中為您列舉的奧巴馬的政府主導(dǎo)保險對醫(yī)院，醫(yī)生的影響。這種政府談判力，畢竟會降低政府主導(dǎo)保險的保費，從而使商業(yè)保險失去競爭力，導(dǎo)致商業(yè)保險最終破產(chǎn)。這樣奧巴馬的政府主導(dǎo)保險就成立了壟斷保險業(yè)的唯一保險。

（5）奧巴馬強調(diào)說，新的醫(yī)改不會影響到病人享有所有的治療方式，像很多現(xiàn)在的商業(yè)保險一樣限制病人的治療方式以控制成本。奧巴馬政府通過了10億元的政府對于所有治療方式成本效率的研究，此項研究總而言之是為了找出最省錢而且有效的治療方式。由于是政府的研究項目，研究成果必定會被政府主導(dǎo)的保險所采納，所以必定造成一些治療方式被禁止；甚至，一些治療方式由于需要進行科研對比，長時間不能通過，造成其他世界都在使用一種先進的治療方式，而在美國的患者卻無法使用。

奧巴馬醫(yī)改第3022章中，對于“老年醫(yī)療保險”患者的報銷方法，推行“醫(yī)療責任組織”（Accountable Care Organization，ACO）模式，以節(jié)約成本。“醫(yī)療責任組織”早在2006年就已經(jīng)存在，但在奧巴馬醫(yī)改中又被推到了一個前所未有的重要程度：“醫(yī)療責任組織”被醫(yī)改法案作為幾個重點試點項目之一。下期為您介紹美國“醫(yī)療責任組織”來龍去脈，以及對美國醫(yī)改帶來的影響。（群英醫(yī)學www.cmrdc.cn）