作者：池州市人民醫(yī)院檢驗科 王細宏
近年來，隨著高新技術在檢驗醫(yī)學中的運用，檢驗技術快速得到快速發(fā)展，新儀器、新方法、實驗項目不斷增加。新形勢下，檢驗科舊的管理體制和人才培養(yǎng)模式已明顯滯后，不適應科室建設和發(fā)展的需要。如何解決所面臨的新情況和新問題，是擺在我們面前的重要課題。實施管理體制改革，建立規(guī)范高效的臨床實驗室，盡快建立和實施臨床實驗室管理辦法和資格認可制度已迫在眉睫。
一、全面質量管理中存在的問題與對策
質量管理是檢驗科管理的核心內(nèi)容,而全面質量管理涉及到需要醫(yī)院方方面面，要求大家重視并積極參與。我國檢驗科內(nèi)部管理遠遠落后于發(fā)達國家的主要原因是不少醫(yī)院領導層只是簡單地將檢驗科看作為輔助科室并未認識到檢驗醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學中所處的重要地位，不重視檢驗科的建設，特別是軟件建設?？浦魅我埠雎粤速|量管理，檢驗科管理的核心是質量控制，質量控制科學性很強，有程序文件、操作手冊、質控記錄、差錯登記等很多文字工作要做，但絕大多數(shù)實驗室嫌麻煩不愿意做，甚至有的醫(yī)院檢驗科連控制儀器準確度和穩(wěn)定性的標準品和質控品也不愿意購買，杜撰質控圖欺瞞醫(yī)院和臨床檢驗中心；有些醫(yī)院領導并不了解檢驗質量應該如何管理，只單純以經(jīng)濟效益為衡量科室好壞的指標，致使部分檢驗科只重視經(jīng)濟效益而忽視質量，損害醫(yī)院和患者的利益。多數(shù)醫(yī)院在全面質量管理上普遍存在著以下問題：
1. 實驗室室前質量管理中存在的問題及對策:室前質量管理是指臨床醫(yī)師開據(jù)檢查申請單、病人按醫(yī)囑要求留取標本、護士按要求送檢這一過程中的質量控制，也就是標本進入實驗室之前這一階段的質量控制。臨床醫(yī)師對所開據(jù)的不少檢查項目臨床意義不是十分明了，檢查目的性不強，對檢查前病人如何進行準備也不太了解；護士抽取標本不規(guī)范，如抗凝血標本需要嚴格按規(guī)定的比例抽取標本，否則影響檢驗結果。臨床科室標本抽取時間遲早不一，從6點30分到8點以后都有，而檢驗科不少檢驗項目標本需批量檢測，導致部分標本待檢時間過長影響檢驗結果。血液常規(guī)混用靜脈血和外周血，導致多次檢驗結果出現(xiàn)較大差異，臨床醫(yī)師有時難以判斷是誤差所致，還是病情變化所致。
解決這些問題的關鍵是首先臨床醫(yī)師要專病專治，通過專病專治能夠經(jīng)常接觸和了解本專業(yè)相關檢驗項目的資料，有些醫(yī)院將院校新畢業(yè)的臨床科醫(yī)生到檢驗科實習和輪轉，以了解和掌握更多的檢驗知識，提高對檢驗結果的評估和分析能力，同時與建立了與檢驗科聯(lián)系的渠道。護校新畢業(yè)的臨床科護士也到檢驗科實習，了解檢驗操作程序，認識分析前質量控制的重要性，正確采集和運送標本。同時檢驗科工作人員也可以充實臨床知識，經(jīng)常深入臨床。一方面將一些檢驗方法的原理、臨床意義介紹給醫(yī)務人員，并指導他們正確采集和運送標本，保證分析前的質量控制；另一方面從臨床那里獲得患者資料、病情變化、治療方案等信息，有利于分析后的質量評估。對于臨床標本采集時間要統(tǒng)一，血標本特別是血常規(guī)標本要按操作規(guī)程規(guī)定采用真空采血管按規(guī)定的抗凝比例采取靜脈血送檢。
2. 實驗室室內(nèi)質量管理中存在的問題及對策:近年來,檢驗科的人員素質、儀器設備等硬件方面都得到了明顯的改善,隨著自動化儀器的普及,科室的內(nèi)部管理顯得尤為重要，舊的管理體制和人才培養(yǎng)模式已明顯滯后。實驗室人員對室內(nèi)質量控制知識不了解，對室內(nèi)質量控制工作意義不重視，認為是額外的工作，不按操作手冊操作，有些檢驗人員過于相信和依賴自動化儀器,對電腦自動打印的結果不進行檢查,發(fā)出的報告令人費解。因此，檢驗科要制定好室間、室內(nèi)質控管理制度,標本采集、轉運及規(guī)范操作制度,減少各種影響因素。要象對待室間質控一樣,重視室內(nèi)質控,設專人負責,出現(xiàn)問題要及時查找原因并解決,要加強對結果的核查,做到?jīng)]有把握的報告不發(fā),對不符合臨床診斷的結果認真審核,必要時與臨床聯(lián)系了解和交換意見或重新檢測,樹立質量控制意識,從而樹立檢驗科的質量威信。同時，相關職能科室要配合檢驗科主任對實驗室進行不定期的質量檢查，堅決糾正錯誤的工作態(tài)度和工作作風。實驗室是對人體標本進行科學實驗的地方，要求所有在崗人員認真地對待手中的每一份標本，發(fā)出的每一份報告，只有工作認真嚴謹、按操作規(guī)程操作，才會少出或不出差錯。
飛速發(fā)展的科學技術應用于實驗室，要求實驗室工作人員不斷學習新知識、新技術，要熟悉電腦、英語這些實驗室天天用到的工具，沒有一定的英語水平，已經(jīng)不能操作大型進口醫(yī)療設備。要求堅持執(zhí)行終身教育,不斷提高學科理論和技術水平，21世紀檢驗醫(yī)學的發(fā)展依靠高素質的檢驗人員,要求實驗室精細分工與多技能化發(fā)展相結合,即需要同時具備有基礎技能、臨床技能、管理技能和專業(yè)發(fā)展技能。堅持執(zhí)行終身繼續(xù)教育制度,是現(xiàn)代醫(yī)學提出的要求,檢驗人員必須參加多層次多方面的繼續(xù)教育,不斷提高學科理論和技術水平。首先,要積極參加提高學歷層次的成人教育,解決因歷史原因檢驗人員學歷偏低的問題。其次是參加中華醫(yī)學會本專業(yè)繼續(xù)教育項目的學習,了解和掌握國內(nèi)外檢驗醫(yī)學的最新發(fā)展。此外,要積極參加本地區(qū)、本院組織的各類學術講座及臨床病例討論會,特別是積極參加邀請國內(nèi)外專家的學術講座。因為檢驗涉及臨床各科的知識,多了解臨床知識,了解新的診治標準,便于對檢驗結果的準確性進行綜合分析。同時,科內(nèi)新開展的項目、新儀器的使用也應進行相關的專題講座,外出進修、學習回來要及時在科內(nèi)講授相關信息?？苾?nèi)的業(yè)務學習應形成制度化,定期安排各專業(yè)組的高職稱人員給大家講課,以促進大家查閱資料、研究業(yè)務,也避免因分工過細造成知識面過窄的毛病,互相學習,共同提高,活躍科室學術氛圍。
不愿自我學習提高或自我學習后不能掌握這些知識的人員，不能采用“老人老辦法”政策處理，這部分人不能上崗，要視情況及時淘汰或調整到其它部門崗位。加強實驗室內(nèi)部管理規(guī)范,抓好質量控制工作,建立檢驗與臨床的現(xiàn)場溝通平臺,樹立良好的質量威信是檢驗的生命,合格的檢驗人員、完好的儀器設備、可靠的檢驗試劑及規(guī)范的操作是保證檢驗質量的因素。如果實驗室前的病人、標本等外部因素也解決好了,實驗室內(nèi)人員操作規(guī)范，檢驗的質量就能夠得到保證。
3. 實驗室室后質量管理中存在的問題及對策:室后質量管理指報告單從檢驗科發(fā)出到臨床醫(yī)師依據(jù)檢查結果采取對應措施。當前室后質量管量中存在的主要問題是醫(yī)師如何分析報告單上的數(shù)字。僅憑檢驗數(shù)字的異常，不結合病人的體征或其它檢查結果進行綜合考慮分析，就采取一些治療措施有時容易誤診誤治。還有報告單遺失，同名同姓，住院病人家屬取報告等問題。
由于實驗結果受標本采集前準備、采集時間、采集方式、藥物及錯貼或錯檢等多方面因素的影響，因此，檢驗報告單只能對當次的檢驗標本負責，不能對病人負責，特別是門診病人是否用的是真實姓名？如果發(fā)現(xiàn)病人沒有明顯的征狀，臨床醫(yī)師要考慮到以上因素，采取對應措施。對于重要疾病的診斷不能憑一次檢驗結果就進行定性。其它室后質量管理中出現(xiàn)的問題可以通過網(wǎng)絡管理及其它方式聯(lián)系解決。
二、實驗室安全管理中存在的問題與對策
醫(yī)院檢驗科因其工作的特殊性,存在著多種不安全隱患。檢驗科要圍繞防火、防毒、防菌及防污染等方面,深入細致地做好安全工作。檢驗科存在的不安全隱患有生物安全、化劑安全、設備安全、醫(yī)療安全、網(wǎng)絡安全等。
1.生物安全:近年來,隨著醫(yī)院感染的暴發(fā)和醫(yī)務人員在工作中受感染的報道增加,使得醫(yī)務人員成為醫(yī)院感染監(jiān)測的重要人群[1]。而檢驗人員每天接觸大量的血、尿、便標本,這些標本多數(shù)具有致病性和傳染性。因此,檢驗人員更是醫(yī)院感染的高危人群。特別是檢驗科的設置普遍不符合按清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)分區(qū)等生物安全管理的要求，醫(yī)院各級管理部門不了解、不重視，在實驗室內(nèi)喝水、抽煙等現(xiàn)象普遍，實驗室工作人員習以為常，實驗室外來人員可以隨便出入，沒有按衛(wèi)生部生物安全管理要求進行規(guī)范管理，存在較大的安全隱患。由于長期暴露于此種危險下變得麻木,因而這種危險常被低估甚至被忽視而引起職業(yè)性感染。檢驗科尚保存有一定數(shù)量的菌(毒)種,一旦丟失或污染環(huán)境,后果不堪設想。
2.試劑安全:檢驗科存有一定量的化學試劑和商品化的試劑盒,其中一些是毒害品或危險品,具有強腐蝕性、揮發(fā)性、放射性和致癌性。有的接觸后立即造成各種傷害;有的長期接觸后引起慢性中毒,損害身心健康。尚有一些毒害性試劑,如氰化鈉暴露在潮濕空氣中,潮解并放出微量的劇毒氰化氫氣,污染環(huán)境。易燃易爆試劑因搬運、保存及使用不當,亦可引起爆炸、燃燒和火災等。需要有專用的符合通風等保存條件的庫房，并有專人按規(guī)定進行管理，對部分劇毒、危險試劑的使用進行監(jiān)督和指導。
3.設備安全:檢驗科是大型高精尖儀器設備密集的部門,如果操作不當,輕者使檢驗結果作廢,重者會影響設備的正常使用及壽命[2]。同時,由于水路、電路較多,檢驗科也是水、火災的易發(fā)部門。
4.醫(yī)療安全:檢驗科面向全院,中間環(huán)節(jié)多,標本量大,稍有疏忽就可能釀出醫(yī)療差錯甚至事故。因此，涉及到質量問題的每一個環(huán)節(jié)都應承擔相應的責任，不能僅從自己部門工作方便出發(fā)規(guī)定操作程序，所有環(huán)節(jié)和部門必須服從質量管理要求進行規(guī)范。如尿液標本的留取、送檢、檢測按時間規(guī)定至少須在2小時內(nèi)完成，其中標本的留取、送檢程序應在至少在1小時內(nèi)完成，以便實驗室有充分的時間完成檢測程序。為了保證質量，醫(yī)院相關部門應按規(guī)定保證檢驗科有足夠的人員及時完成工作。
5.網(wǎng)絡安全:計算機在檢驗科已相當普及,多數(shù)檢驗設備配有計算機來操作儀器或處理數(shù)據(jù)。每臺計算機都存儲大量的試驗數(shù)據(jù)和病人資料,如果出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失、篡改,或以錯誤的方式發(fā)送或延遲,均會給病人及醫(yī)院帶來十分嚴重的后果。
加強檢驗科安全管理的措施及對策
1.從貯存、保管、使用和廢液處理等方面強化管理,確保試劑和材料的安全。①對于具有毒性、放射性及致變性的所有材料及試劑必須有適當?shù)奈ｋU標示。②有專用貯存庫房，要求通風、防潮，要求低溫保存的需按規(guī)定執(zhí)行。各種化學試劑根據(jù)其理化性質分類儲存,根據(jù)安全、經(jīng)濟的原則規(guī)定最大儲存量。對相互接觸或混合后引起急劇反應甚至燃燒、爆炸或產(chǎn)生毒害氣體的危險品分庫儲存。劇毒藥品設專人管理,專賬登記,專柜保存。③在配制或使用腐蝕性、毒性試劑時,要配戴手套、口罩及防護眼鏡。使用強酸、強堿和易爆性藥品時,特別注意防止發(fā)生爆炸事故。④不同類型的廢棄物實行不同的收集程序。對含有毒性試劑的廢液,容器先行除毒或減毒處理。在進行有毒氣產(chǎn)生的實驗時,應盡可能密閉化,能回收要回收。劇毒品污染處,可用硫酸鈉溶液或碳酸氫鈉水溶液浸濕消毒后,再用清水徹底清洗干凈,清掃物選擇適當?shù)攸c深埋于地下。
2.對實驗室進行改造，嚴格按生物安全管理要求將實驗室分為三區(qū)進行管理，控制室外人員進入實驗室，確因工作需要進入實驗室須經(jīng)科主任同意，并做好相應安全防護工作。提高對職業(yè)性感染的防范意識。要建立健全安全管理制度,確保各項制度落到實處。加強全體人員的安全知識學習和安全教育,提高自我保護意識。此外,應將微生物實驗室列為重點防護部門,加強菌(毒)種的管理工作,嚴格按照《中國醫(yī)學微生物菌種保藏管理辦法》執(zhí)行,專人負責,以防丟失[3]。
3.做好設備和水、電的防護工作。精密貴重儀器設專人負責管理和保養(yǎng)。
4.建立全面質量管理體系,對各種影響因素進行全面控制,它涉及標本檢驗的全過程。
5.保護數(shù)據(jù)和信息免受損壞。根據(jù)醫(yī)學實驗室質量管理[ISO15189]要求,主要的計算機程序應受到保護,以防止偶然或未授權用戶的修改和破壞。
三、實驗室與臨床交流中存在的問題與對策
檢驗科普遍存在與臨床交流較少，一方面，人員的整體業(yè)務水平不高，交流的意識不強，另一方面，因為把檢驗科作為“輔助科室”，重視程度不夠。普遍存在這種想法：認為檢驗科用的是自動化設備，應該減人，而不是增加人員。實際上隨著實驗室技術的快速發(fā)展，檢驗手段越來越多、項目越來越豐富、實驗室方法操作越來越復雜，檢驗科工作量與過去相比增加較大，對檢驗科工作人員基本素質的要求也越來越高。由于人員緊張，因此，當前大部分情況下檢驗科抽不出來人力，參與臨床科室查房及其它醫(yī)療活動。
現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展快、分科細,臨床醫(yī)生、護士不可能全面掌握檢驗專業(yè)的所有知識,因此,加強檢驗與臨床的信息交流對減少實驗室外的影響因素,合理開具化驗單,正確應用和解釋檢驗結果非常重要。檢驗科應該爭取醫(yī)院的支持,定期或不定期對新增項目、新購設備、病人和標本留取注意事項等通過各種方式進行傳授,讓醫(yī)生了解檢驗項目的意義,該項目檢測中藥物、運動、飲食及采樣時間對結果的影響;讓護士明白采集標本所用的容器、標簽及標本轉運過程中對檢驗結果的影響因素,減少室外誤差。同時,應要求臨床醫(yī)師開具的化驗單資料齊全詳細,減少實驗室的盲目性。此外,檢驗科應通過與臨床溝通,了解臨床的需求開展新項目 ,不斷地將內(nèi)外研究和生產(chǎn)機構新開展的有價值的項目積極地介紹給臨床醫(yī)生,使一些最新研究成果或產(chǎn)品盡早應用于臨床。
檢驗與臨床的溝通交流應是平等的、及時的、現(xiàn)場的,交流的渠道應形式多樣,如電話、參加查房、會診及網(wǎng)絡平臺等。許多醫(yī)院因沒有拓寬交流渠道,常把對檢驗結果的準確性問題集中到院周會或交流會上反映,周會或交流會往往變成指責檢驗科的會議,檢驗科又因“死無對癥”,最后互相扯皮,解決不了問題,久而久之檢驗科在醫(yī)院中的威信也會受到影響。
為了爭取工作上的主動,檢驗科應對一些反常的結果主動與臨床聯(lián)系,并注意追蹤,甚至主動去查閱病歷。同時要求臨床科室在報告發(fā)出12小時內(nèi)對結果有異議的及時反饋到檢驗科,為了方便復查,檢驗科應在超過反饋期限之后才能處理掉標本。檢驗科應有相應考核投拆處理制度與措施，按程序調查，并實事求是地將調查情況反饋到抱怨方，是抱怨方的問題請對方處理，是實驗室問題要按規(guī)定考核處理。解決不了的，請相關職能部門協(xié)助解決。重大差錯或醫(yī)療事故應及時采取挽救措施并向院部如實匯報。為加強這種聯(lián)系，檢驗科應該設置專門崗位，負責與臨床聯(lián)系，近年來，有關檢驗科需設檢驗醫(yī)師崗位的共識已形成，希望不久能夠以法規(guī)形式確定下來。
四、實驗室與臨床交流中存在的問題與對策
改變觀念，建立檢驗醫(yī)師隊伍，主動為臨床提供咨詢服務：我國的臨床實驗室習慣于被動地接受臨床醫(yī)生的檢驗申請單，執(zhí)行該檢驗項目，并將結果返回醫(yī)生，即認為完成了這一實驗過程。近年來由于計算機技術和生物醫(yī)學被廣泛應用于檢驗醫(yī)學并使檢驗醫(yī)學獲得了很大的發(fā)展，一些新的檢測項目不為臨床醫(yī)生所熟知，因此為適應臨床科室的需要，應學習發(fā)達國家的先進經(jīng)驗，改變觀念，盡快培養(yǎng)既熟悉檢驗又了解臨床的檢驗醫(yī)師，在對診斷疾病的項目選擇以及檢驗報告的臨床意義方面主動與臨床醫(yī)生溝通，充分發(fā)揮檢驗醫(yī)學在疾病的診斷、治療、預防等方面的作用，為提高醫(yī)療診治水平做出更大的貢獻。有LIS實驗室管理系統(tǒng)的可以將實驗項目相關信息傳到HIS系統(tǒng)，至臨床各科工作站，便于臨床醫(yī)護人員隨時查閱相關項目信息，如病人如何準備、標本的抽取與送檢要求、項目的臨床意義等[4]。
五、實驗室在科研工作中存在的問題與對策
積極開展科研工作,提高實驗室學術水平目前,各級醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的檢驗工作人員大多都只注重完成檢驗任務、提高經(jīng)濟效益而不重視科研工作,這在很大程度上限制了檢驗專業(yè)人員素質的提高。隨著各種新理論、新技術、新儀器的廣泛應用,出現(xiàn)了許多日后亟待解決的問題。
這就要求檢驗人員能夠重視并加強本學科的科研工作,特別是加強與臨床合作的研究課題,以提高實驗室的檢測水平,同時也提高了臨床醫(yī)生的專業(yè)水平。此外檢驗科還應多關注檢驗項目的臨床價值,與臨床醫(yī)生一道用循證醫(yī)學的方法對一些項目的價值作回顧性的統(tǒng)計分析,必要時再進行有目的的專項研究,以此作為決定檢驗項目的取舍或更新,在推出新的檢驗項目時,一定在自己的實驗室中評估檢驗的臨床有效性,以便為臨床提供優(yōu)良的檢測項目,更好地為臨床服務。
城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革后，限制藥品收入的過度增長將成為限制醫(yī)院收入的重點，臨床檢驗收入在短期內(nèi)仍將呈上升趨勢，隨著衛(wèi)生改革的不斷完善，臨床檢驗的收入必將同樣受到限制。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的改革必將推動臨床檢驗項目準入制度的實施。那些臨床意義不明確的檢驗項目將會排除在醫(yī)療保險的目錄之外，此外，新方法、新技術進入臨床實驗室將會受到嚴格的技術審核并得到有關技術部門的批準。改革開放20年，檢驗醫(yī)學與其他醫(yī)學學科一樣有了長足的進步，特別是在儀器設備更新、硬件建設方面發(fā)展很快，高學歷、高職稱的工作人員也在逐年增加，人員素質有了較大提高，檢驗醫(yī)學在疾病的診斷、治療等方面發(fā)揮著越來越重要的作用，我們應對檢驗醫(yī)學未來的學科發(fā)展和學科地位有充足的信心。當然對于實驗室工作人員來說，醫(yī)院即將進行的內(nèi)部改革和臨床實驗室的重新規(guī)劃將會觸及部分同志的個人利益，帶來分配制度、人事制度、職稱評定制度的變化，有些人可能會面臨下崗、轉崗、高職低聘等問題，對這些可能的變化要有足夠的思想準備。
我國臨床實驗室檢驗項目的合理性、檢驗結果的準確性、穩(wěn)定性與發(fā)達國家相比仍有較大的差距，造成這種差距的一個主要原因是我國的臨床實驗室管理比較薄弱甚至很不規(guī)范。政府要求醫(yī)療機構應以較少的投入為患者提供必要的醫(yī)療服務，對臨床實驗室而言，就是要以最小的耗費為患者提供及時、準確、可靠的檢驗報告，由于目前我國臨床實驗室質量保證缺少標準和規(guī)范，造成實驗室質量管理無章可循、無法可依，管理上的松懈導致了部分檢驗結果的不穩(wěn)定性和不可靠性，影響了醫(yī)療質量。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，檢驗醫(yī)學已經(jīng)成為臨床醫(yī)生對患者進行診斷治療的重要依據(jù)之一，檢驗結果的準確與否，直接影響患者的生命安全，也關系著醫(yī)療費用的高低和醫(yī)院的聲譽，決不可掉以輕心。因此，加強臨床實驗室建設，努力提高服務水平是實驗室的當務之急。
部分醫(yī)務工作者包括實驗室的一些工作人員只是簡單地將臨床檢驗試驗室看作輔助科室并未認識到檢驗醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學中所處的重要地位。改革的新形勢要求我們應該從一個新的角度來看待質量問題。臨床檢驗質量控制得好，臨床醫(yī)生的診斷準確率就高，治療及時準確就會大大降低患者的醫(yī)療費用，因此臨床實驗室主任應該從醫(yī)療服務的全局看待這一問題。加強質量管理應該從臨床實驗室儀器試劑管理、校準、室間質量評價和室內(nèi)質量控制等基礎性工作入手，逐步建立分析前、分析中和分析后的全面質量保證體系，充分發(fā)揮臨床檢驗實驗室的應有作用。
隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，繼國家對藥品進行嚴格的管理之后，臨床檢驗質量及費用的問題勢必會提上重要的議事日程。臨床檢驗項目的適用性和收費的合理性就會越來越受到有關政府部門和廣大人民群眾的重視。隨著老百姓法律意識的日漸增強，由于臨床檢驗引起的醫(yī)療糾紛也在逐年增加，金額也越來越大，醫(yī)院和醫(yī)務人員也承受著巨大的壓力，因此規(guī)范臨床檢驗工作中的行為，加強管理，完善監(jiān)督機制，是衛(wèi)生改革的需要，是政府和老百姓的需要，也是醫(yī)療機構自身發(fā)展的需要。
參考文獻
[1] 李六億.醫(yī)院感染監(jiān)測的發(fā)展與展望[Ｊ].中華醫(yī)院管理雜志,1999,15:343-345.
[2] 毛羽.醫(yī)技科室的特點及管理.中華醫(yī)院管理雜志[Ｊ],1999,15:164.
[3] 李影林主編.中華醫(yī)學檢驗全書[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.1024 1028.
[4]張正.加強檢驗科和臨床結合的探討[Ｊ].中華檢驗醫(yī)學雜志,2003,26(1):60-61.
近年來，隨著高新技術在檢驗醫(yī)學中的運用，檢驗技術快速得到快速發(fā)展，新儀器、新方法、實驗項目不斷增加。新形勢下，檢驗科舊的管理體制和人才培養(yǎng)模式已明顯滯后，不適應科室建設和發(fā)展的需要。如何解決所面臨的新情況和新問題，是擺在我們面前的重要課題。實施管理體制改革，建立規(guī)范高效的臨床實驗室，盡快建立和實施臨床實驗室管理辦法和資格認可制度已迫在眉睫。
一、全面質量管理中存在的問題與對策
質量管理是檢驗科管理的核心內(nèi)容,而全面質量管理涉及到需要醫(yī)院方方面面，要求大家重視并積極參與。我國檢驗科內(nèi)部管理遠遠落后于發(fā)達國家的主要原因是不少醫(yī)院領導層只是簡單地將檢驗科看作為輔助科室并未認識到檢驗醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學中所處的重要地位，不重視檢驗科的建設，特別是軟件建設?？浦魅我埠雎粤速|量管理，檢驗科管理的核心是質量控制，質量控制科學性很強，有程序文件、操作手冊、質控記錄、差錯登記等很多文字工作要做，但絕大多數(shù)實驗室嫌麻煩不愿意做，甚至有的醫(yī)院檢驗科連控制儀器準確度和穩(wěn)定性的標準品和質控品也不愿意購買，杜撰質控圖欺瞞醫(yī)院和臨床檢驗中心；有些醫(yī)院領導并不了解檢驗質量應該如何管理，只單純以經(jīng)濟效益為衡量科室好壞的指標，致使部分檢驗科只重視經(jīng)濟效益而忽視質量，損害醫(yī)院和患者的利益。多數(shù)醫(yī)院在全面質量管理上普遍存在著以下問題：
1. 實驗室室前質量管理中存在的問題及對策:室前質量管理是指臨床醫(yī)師開據(jù)檢查申請單、病人按醫(yī)囑要求留取標本、護士按要求送檢這一過程中的質量控制，也就是標本進入實驗室之前這一階段的質量控制。臨床醫(yī)師對所開據(jù)的不少檢查項目臨床意義不是十分明了，檢查目的性不強，對檢查前病人如何進行準備也不太了解；護士抽取標本不規(guī)范，如抗凝血標本需要嚴格按規(guī)定的比例抽取標本，否則影響檢驗結果。臨床科室標本抽取時間遲早不一，從6點30分到8點以后都有，而檢驗科不少檢驗項目標本需批量檢測，導致部分標本待檢時間過長影響檢驗結果。血液常規(guī)混用靜脈血和外周血，導致多次檢驗結果出現(xiàn)較大差異，臨床醫(yī)師有時難以判斷是誤差所致，還是病情變化所致。
解決這些問題的關鍵是首先臨床醫(yī)師要專病專治，通過專病專治能夠經(jīng)常接觸和了解本專業(yè)相關檢驗項目的資料，有些醫(yī)院將院校新畢業(yè)的臨床科醫(yī)生到檢驗科實習和輪轉，以了解和掌握更多的檢驗知識，提高對檢驗結果的評估和分析能力，同時與建立了與檢驗科聯(lián)系的渠道。護校新畢業(yè)的臨床科護士也到檢驗科實習，了解檢驗操作程序，認識分析前質量控制的重要性，正確采集和運送標本。同時檢驗科工作人員也可以充實臨床知識，經(jīng)常深入臨床。一方面將一些檢驗方法的原理、臨床意義介紹給醫(yī)務人員，并指導他們正確采集和運送標本，保證分析前的質量控制；另一方面從臨床那里獲得患者資料、病情變化、治療方案等信息，有利于分析后的質量評估。對于臨床標本采集時間要統(tǒng)一，血標本特別是血常規(guī)標本要按操作規(guī)程規(guī)定采用真空采血管按規(guī)定的抗凝比例采取靜脈血送檢。
2. 實驗室室內(nèi)質量管理中存在的問題及對策:近年來,檢驗科的人員素質、儀器設備等硬件方面都得到了明顯的改善,隨著自動化儀器的普及,科室的內(nèi)部管理顯得尤為重要，舊的管理體制和人才培養(yǎng)模式已明顯滯后。實驗室人員對室內(nèi)質量控制知識不了解，對室內(nèi)質量控制工作意義不重視，認為是額外的工作，不按操作手冊操作，有些檢驗人員過于相信和依賴自動化儀器,對電腦自動打印的結果不進行檢查,發(fā)出的報告令人費解。因此，檢驗科要制定好室間、室內(nèi)質控管理制度,標本采集、轉運及規(guī)范操作制度,減少各種影響因素。要象對待室間質控一樣,重視室內(nèi)質控,設專人負責,出現(xiàn)問題要及時查找原因并解決,要加強對結果的核查,做到?jīng)]有把握的報告不發(fā),對不符合臨床診斷的結果認真審核,必要時與臨床聯(lián)系了解和交換意見或重新檢測,樹立質量控制意識,從而樹立檢驗科的質量威信。同時，相關職能科室要配合檢驗科主任對實驗室進行不定期的質量檢查，堅決糾正錯誤的工作態(tài)度和工作作風。實驗室是對人體標本進行科學實驗的地方，要求所有在崗人員認真地對待手中的每一份標本，發(fā)出的每一份報告，只有工作認真嚴謹、按操作規(guī)程操作，才會少出或不出差錯。
飛速發(fā)展的科學技術應用于實驗室，要求實驗室工作人員不斷學習新知識、新技術，要熟悉電腦、英語這些實驗室天天用到的工具，沒有一定的英語水平，已經(jīng)不能操作大型進口醫(yī)療設備。要求堅持執(zhí)行終身教育,不斷提高學科理論和技術水平，21世紀檢驗醫(yī)學的發(fā)展依靠高素質的檢驗人員,要求實驗室精細分工與多技能化發(fā)展相結合,即需要同時具備有基礎技能、臨床技能、管理技能和專業(yè)發(fā)展技能。堅持執(zhí)行終身繼續(xù)教育制度,是現(xiàn)代醫(yī)學提出的要求,檢驗人員必須參加多層次多方面的繼續(xù)教育,不斷提高學科理論和技術水平。首先,要積極參加提高學歷層次的成人教育,解決因歷史原因檢驗人員學歷偏低的問題。其次是參加中華醫(yī)學會本專業(yè)繼續(xù)教育項目的學習,了解和掌握國內(nèi)外檢驗醫(yī)學的最新發(fā)展。此外,要積極參加本地區(qū)、本院組織的各類學術講座及臨床病例討論會,特別是積極參加邀請國內(nèi)外專家的學術講座。因為檢驗涉及臨床各科的知識,多了解臨床知識,了解新的診治標準,便于對檢驗結果的準確性進行綜合分析。同時,科內(nèi)新開展的項目、新儀器的使用也應進行相關的專題講座,外出進修、學習回來要及時在科內(nèi)講授相關信息?？苾?nèi)的業(yè)務學習應形成制度化,定期安排各專業(yè)組的高職稱人員給大家講課,以促進大家查閱資料、研究業(yè)務,也避免因分工過細造成知識面過窄的毛病,互相學習,共同提高,活躍科室學術氛圍。
不愿自我學習提高或自我學習后不能掌握這些知識的人員，不能采用“老人老辦法”政策處理，這部分人不能上崗，要視情況及時淘汰或調整到其它部門崗位。加強實驗室內(nèi)部管理規(guī)范,抓好質量控制工作,建立檢驗與臨床的現(xiàn)場溝通平臺,樹立良好的質量威信是檢驗的生命,合格的檢驗人員、完好的儀器設備、可靠的檢驗試劑及規(guī)范的操作是保證檢驗質量的因素。如果實驗室前的病人、標本等外部因素也解決好了,實驗室內(nèi)人員操作規(guī)范，檢驗的質量就能夠得到保證。
3. 實驗室室后質量管理中存在的問題及對策:室后質量管理指報告單從檢驗科發(fā)出到臨床醫(yī)師依據(jù)檢查結果采取對應措施。當前室后質量管量中存在的主要問題是醫(yī)師如何分析報告單上的數(shù)字。僅憑檢驗數(shù)字的異常，不結合病人的體征或其它檢查結果進行綜合考慮分析，就采取一些治療措施有時容易誤診誤治。還有報告單遺失，同名同姓，住院病人家屬取報告等問題。
由于實驗結果受標本采集前準備、采集時間、采集方式、藥物及錯貼或錯檢等多方面因素的影響，因此，檢驗報告單只能對當次的檢驗標本負責，不能對病人負責，特別是門診病人是否用的是真實姓名？如果發(fā)現(xiàn)病人沒有明顯的征狀，臨床醫(yī)師要考慮到以上因素，采取對應措施。對于重要疾病的診斷不能憑一次檢驗結果就進行定性。其它室后質量管理中出現(xiàn)的問題可以通過網(wǎng)絡管理及其它方式聯(lián)系解決。
二、實驗室安全管理中存在的問題與對策
醫(yī)院檢驗科因其工作的特殊性,存在著多種不安全隱患。檢驗科要圍繞防火、防毒、防菌及防污染等方面,深入細致地做好安全工作。檢驗科存在的不安全隱患有生物安全、化劑安全、設備安全、醫(yī)療安全、網(wǎng)絡安全等。
1.生物安全:近年來,隨著醫(yī)院感染的暴發(fā)和醫(yī)務人員在工作中受感染的報道增加,使得醫(yī)務人員成為醫(yī)院感染監(jiān)測的重要人群[1]。而檢驗人員每天接觸大量的血、尿、便標本,這些標本多數(shù)具有致病性和傳染性。因此,檢驗人員更是醫(yī)院感染的高危人群。特別是檢驗科的設置普遍不符合按清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)分區(qū)等生物安全管理的要求，醫(yī)院各級管理部門不了解、不重視，在實驗室內(nèi)喝水、抽煙等現(xiàn)象普遍，實驗室工作人員習以為常，實驗室外來人員可以隨便出入，沒有按衛(wèi)生部生物安全管理要求進行規(guī)范管理，存在較大的安全隱患。由于長期暴露于此種危險下變得麻木,因而這種危險常被低估甚至被忽視而引起職業(yè)性感染。檢驗科尚保存有一定數(shù)量的菌(毒)種,一旦丟失或污染環(huán)境,后果不堪設想。
2.試劑安全:檢驗科存有一定量的化學試劑和商品化的試劑盒,其中一些是毒害品或危險品,具有強腐蝕性、揮發(fā)性、放射性和致癌性。有的接觸后立即造成各種傷害;有的長期接觸后引起慢性中毒,損害身心健康。尚有一些毒害性試劑,如氰化鈉暴露在潮濕空氣中,潮解并放出微量的劇毒氰化氫氣,污染環(huán)境。易燃易爆試劑因搬運、保存及使用不當,亦可引起爆炸、燃燒和火災等。需要有專用的符合通風等保存條件的庫房，并有專人按規(guī)定進行管理，對部分劇毒、危險試劑的使用進行監(jiān)督和指導。
3.設備安全:檢驗科是大型高精尖儀器設備密集的部門,如果操作不當,輕者使檢驗結果作廢,重者會影響設備的正常使用及壽命[2]。同時,由于水路、電路較多,檢驗科也是水、火災的易發(fā)部門。
4.醫(yī)療安全:檢驗科面向全院,中間環(huán)節(jié)多,標本量大,稍有疏忽就可能釀出醫(yī)療差錯甚至事故。因此，涉及到質量問題的每一個環(huán)節(jié)都應承擔相應的責任，不能僅從自己部門工作方便出發(fā)規(guī)定操作程序，所有環(huán)節(jié)和部門必須服從質量管理要求進行規(guī)范。如尿液標本的留取、送檢、檢測按時間規(guī)定至少須在2小時內(nèi)完成，其中標本的留取、送檢程序應在至少在1小時內(nèi)完成，以便實驗室有充分的時間完成檢測程序。為了保證質量，醫(yī)院相關部門應按規(guī)定保證檢驗科有足夠的人員及時完成工作。
5.網(wǎng)絡安全:計算機在檢驗科已相當普及,多數(shù)檢驗設備配有計算機來操作儀器或處理數(shù)據(jù)。每臺計算機都存儲大量的試驗數(shù)據(jù)和病人資料,如果出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失、篡改,或以錯誤的方式發(fā)送或延遲,均會給病人及醫(yī)院帶來十分嚴重的后果。
加強檢驗科安全管理的措施及對策
1.從貯存、保管、使用和廢液處理等方面強化管理,確保試劑和材料的安全。①對于具有毒性、放射性及致變性的所有材料及試劑必須有適當?shù)奈ｋU標示。②有專用貯存庫房，要求通風、防潮，要求低溫保存的需按規(guī)定執(zhí)行。各種化學試劑根據(jù)其理化性質分類儲存,根據(jù)安全、經(jīng)濟的原則規(guī)定最大儲存量。對相互接觸或混合后引起急劇反應甚至燃燒、爆炸或產(chǎn)生毒害氣體的危險品分庫儲存。劇毒藥品設專人管理,專賬登記,專柜保存。③在配制或使用腐蝕性、毒性試劑時,要配戴手套、口罩及防護眼鏡。使用強酸、強堿和易爆性藥品時,特別注意防止發(fā)生爆炸事故。④不同類型的廢棄物實行不同的收集程序。對含有毒性試劑的廢液,容器先行除毒或減毒處理。在進行有毒氣產(chǎn)生的實驗時,應盡可能密閉化,能回收要回收。劇毒品污染處,可用硫酸鈉溶液或碳酸氫鈉水溶液浸濕消毒后,再用清水徹底清洗干凈,清掃物選擇適當?shù)攸c深埋于地下。
2.對實驗室進行改造，嚴格按生物安全管理要求將實驗室分為三區(qū)進行管理，控制室外人員進入實驗室，確因工作需要進入實驗室須經(jīng)科主任同意，并做好相應安全防護工作。提高對職業(yè)性感染的防范意識。要建立健全安全管理制度,確保各項制度落到實處。加強全體人員的安全知識學習和安全教育,提高自我保護意識。此外,應將微生物實驗室列為重點防護部門,加強菌(毒)種的管理工作,嚴格按照《中國醫(yī)學微生物菌種保藏管理辦法》執(zhí)行,專人負責,以防丟失[3]。
3.做好設備和水、電的防護工作。精密貴重儀器設專人負責管理和保養(yǎng)。
4.建立全面質量管理體系,對各種影響因素進行全面控制,它涉及標本檢驗的全過程。
5.保護數(shù)據(jù)和信息免受損壞。根據(jù)醫(yī)學實驗室質量管理[ISO15189]要求,主要的計算機程序應受到保護,以防止偶然或未授權用戶的修改和破壞。
三、實驗室與臨床交流中存在的問題與對策
檢驗科普遍存在與臨床交流較少，一方面，人員的整體業(yè)務水平不高，交流的意識不強，另一方面，因為把檢驗科作為“輔助科室”，重視程度不夠。普遍存在這種想法：認為檢驗科用的是自動化設備，應該減人，而不是增加人員。實際上隨著實驗室技術的快速發(fā)展，檢驗手段越來越多、項目越來越豐富、實驗室方法操作越來越復雜，檢驗科工作量與過去相比增加較大，對檢驗科工作人員基本素質的要求也越來越高。由于人員緊張，因此，當前大部分情況下檢驗科抽不出來人力，參與臨床科室查房及其它醫(yī)療活動。
現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展快、分科細,臨床醫(yī)生、護士不可能全面掌握檢驗專業(yè)的所有知識,因此,加強檢驗與臨床的信息交流對減少實驗室外的影響因素,合理開具化驗單,正確應用和解釋檢驗結果非常重要。檢驗科應該爭取醫(yī)院的支持,定期或不定期對新增項目、新購設備、病人和標本留取注意事項等通過各種方式進行傳授,讓醫(yī)生了解檢驗項目的意義,該項目檢測中藥物、運動、飲食及采樣時間對結果的影響;讓護士明白采集標本所用的容器、標簽及標本轉運過程中對檢驗結果的影響因素,減少室外誤差。同時,應要求臨床醫(yī)師開具的化驗單資料齊全詳細,減少實驗室的盲目性。此外,檢驗科應通過與臨床溝通,了解臨床的需求開展新項目 ,不斷地將內(nèi)外研究和生產(chǎn)機構新開展的有價值的項目積極地介紹給臨床醫(yī)生,使一些最新研究成果或產(chǎn)品盡早應用于臨床。
檢驗與臨床的溝通交流應是平等的、及時的、現(xiàn)場的,交流的渠道應形式多樣,如電話、參加查房、會診及網(wǎng)絡平臺等。許多醫(yī)院因沒有拓寬交流渠道,常把對檢驗結果的準確性問題集中到院周會或交流會上反映,周會或交流會往往變成指責檢驗科的會議,檢驗科又因“死無對癥”,最后互相扯皮,解決不了問題,久而久之檢驗科在醫(yī)院中的威信也會受到影響。
為了爭取工作上的主動,檢驗科應對一些反常的結果主動與臨床聯(lián)系,并注意追蹤,甚至主動去查閱病歷。同時要求臨床科室在報告發(fā)出12小時內(nèi)對結果有異議的及時反饋到檢驗科,為了方便復查,檢驗科應在超過反饋期限之后才能處理掉標本。檢驗科應有相應考核投拆處理制度與措施，按程序調查，并實事求是地將調查情況反饋到抱怨方，是抱怨方的問題請對方處理，是實驗室問題要按規(guī)定考核處理。解決不了的，請相關職能部門協(xié)助解決。重大差錯或醫(yī)療事故應及時采取挽救措施并向院部如實匯報。為加強這種聯(lián)系，檢驗科應該設置專門崗位，負責與臨床聯(lián)系，近年來，有關檢驗科需設檢驗醫(yī)師崗位的共識已形成，希望不久能夠以法規(guī)形式確定下來。
四、實驗室與臨床交流中存在的問題與對策
改變觀念，建立檢驗醫(yī)師隊伍，主動為臨床提供咨詢服務：我國的臨床實驗室習慣于被動地接受臨床醫(yī)生的檢驗申請單，執(zhí)行該檢驗項目，并將結果返回醫(yī)生，即認為完成了這一實驗過程。近年來由于計算機技術和生物醫(yī)學被廣泛應用于檢驗醫(yī)學并使檢驗醫(yī)學獲得了很大的發(fā)展，一些新的檢測項目不為臨床醫(yī)生所熟知，因此為適應臨床科室的需要，應學習發(fā)達國家的先進經(jīng)驗，改變觀念，盡快培養(yǎng)既熟悉檢驗又了解臨床的檢驗醫(yī)師，在對診斷疾病的項目選擇以及檢驗報告的臨床意義方面主動與臨床醫(yī)生溝通，充分發(fā)揮檢驗醫(yī)學在疾病的診斷、治療、預防等方面的作用，為提高醫(yī)療診治水平做出更大的貢獻。有LIS實驗室管理系統(tǒng)的可以將實驗項目相關信息傳到HIS系統(tǒng)，至臨床各科工作站，便于臨床醫(yī)護人員隨時查閱相關項目信息，如病人如何準備、標本的抽取與送檢要求、項目的臨床意義等[4]。
五、實驗室在科研工作中存在的問題與對策
積極開展科研工作,提高實驗室學術水平目前,各級醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的檢驗工作人員大多都只注重完成檢驗任務、提高經(jīng)濟效益而不重視科研工作,這在很大程度上限制了檢驗專業(yè)人員素質的提高。隨著各種新理論、新技術、新儀器的廣泛應用,出現(xiàn)了許多日后亟待解決的問題。
這就要求檢驗人員能夠重視并加強本學科的科研工作,特別是加強與臨床合作的研究課題,以提高實驗室的檢測水平,同時也提高了臨床醫(yī)生的專業(yè)水平。此外檢驗科還應多關注檢驗項目的臨床價值,與臨床醫(yī)生一道用循證醫(yī)學的方法對一些項目的價值作回顧性的統(tǒng)計分析,必要時再進行有目的的專項研究,以此作為決定檢驗項目的取舍或更新,在推出新的檢驗項目時,一定在自己的實驗室中評估檢驗的臨床有效性,以便為臨床提供優(yōu)良的檢測項目,更好地為臨床服務。
城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革后，限制藥品收入的過度增長將成為限制醫(yī)院收入的重點，臨床檢驗收入在短期內(nèi)仍將呈上升趨勢，隨著衛(wèi)生改革的不斷完善，臨床檢驗的收入必將同樣受到限制。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的改革必將推動臨床檢驗項目準入制度的實施。那些臨床意義不明確的檢驗項目將會排除在醫(yī)療保險的目錄之外，此外，新方法、新技術進入臨床實驗室將會受到嚴格的技術審核并得到有關技術部門的批準。改革開放20年，檢驗醫(yī)學與其他醫(yī)學學科一樣有了長足的進步，特別是在儀器設備更新、硬件建設方面發(fā)展很快，高學歷、高職稱的工作人員也在逐年增加，人員素質有了較大提高，檢驗醫(yī)學在疾病的診斷、治療等方面發(fā)揮著越來越重要的作用，我們應對檢驗醫(yī)學未來的學科發(fā)展和學科地位有充足的信心。當然對于實驗室工作人員來說，醫(yī)院即將進行的內(nèi)部改革和臨床實驗室的重新規(guī)劃將會觸及部分同志的個人利益，帶來分配制度、人事制度、職稱評定制度的變化，有些人可能會面臨下崗、轉崗、高職低聘等問題，對這些可能的變化要有足夠的思想準備。
我國臨床實驗室檢驗項目的合理性、檢驗結果的準確性、穩(wěn)定性與發(fā)達國家相比仍有較大的差距，造成這種差距的一個主要原因是我國的臨床實驗室管理比較薄弱甚至很不規(guī)范。政府要求醫(yī)療機構應以較少的投入為患者提供必要的醫(yī)療服務，對臨床實驗室而言，就是要以最小的耗費為患者提供及時、準確、可靠的檢驗報告，由于目前我國臨床實驗室質量保證缺少標準和規(guī)范，造成實驗室質量管理無章可循、無法可依，管理上的松懈導致了部分檢驗結果的不穩(wěn)定性和不可靠性，影響了醫(yī)療質量。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，檢驗醫(yī)學已經(jīng)成為臨床醫(yī)生對患者進行診斷治療的重要依據(jù)之一，檢驗結果的準確與否，直接影響患者的生命安全，也關系著醫(yī)療費用的高低和醫(yī)院的聲譽，決不可掉以輕心。因此，加強臨床實驗室建設，努力提高服務水平是實驗室的當務之急。
部分醫(yī)務工作者包括實驗室的一些工作人員只是簡單地將臨床檢驗試驗室看作輔助科室并未認識到檢驗醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學中所處的重要地位。改革的新形勢要求我們應該從一個新的角度來看待質量問題。臨床檢驗質量控制得好，臨床醫(yī)生的診斷準確率就高，治療及時準確就會大大降低患者的醫(yī)療費用，因此臨床實驗室主任應該從醫(yī)療服務的全局看待這一問題。加強質量管理應該從臨床實驗室儀器試劑管理、校準、室間質量評價和室內(nèi)質量控制等基礎性工作入手，逐步建立分析前、分析中和分析后的全面質量保證體系，充分發(fā)揮臨床檢驗實驗室的應有作用。
隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，繼國家對藥品進行嚴格的管理之后，臨床檢驗質量及費用的問題勢必會提上重要的議事日程。臨床檢驗項目的適用性和收費的合理性就會越來越受到有關政府部門和廣大人民群眾的重視。隨著老百姓法律意識的日漸增強，由于臨床檢驗引起的醫(yī)療糾紛也在逐年增加，金額也越來越大，醫(yī)院和醫(yī)務人員也承受著巨大的壓力，因此規(guī)范臨床檢驗工作中的行為，加強管理，完善監(jiān)督機制，是衛(wèi)生改革的需要，是政府和老百姓的需要，也是醫(yī)療機構自身發(fā)展的需要。
參考文獻
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