TORCH是可導(dǎo)致先天性宮內(nèi)感染及圍產(chǎn)期感染而引起圍產(chǎn)兒畸形的一組病原微生物的英文名稱縮寫，其中T（Toxopasma)是弓形蟲，R(Rubella.Virus)是風(fēng)疹病毒，C(Cytomegalo.Virus)是巨細(xì)胞，H(Herpes.Virus)即是單純皰疹病毒I/II型。
這組微生物感染有著共同的特征，即可造成母嬰感染。孕婦由于內(nèi)分泌改變和免疫力下降易發(fā)生原發(fā)感染，既往感染的孕婦體內(nèi)潛在的病毒也容易被激活而發(fā)生復(fù)發(fā)感染。孕婦發(fā)生病毒血癥時，病毒可通過胎盤或產(chǎn)道傳播感染胎兒，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎或畸胎等，以及引起新生兒多個系統(tǒng)、多個器官的損害，造成不同程度的智力障礙等癥狀。特別在懷孕初的三個月胚胎處于器官形成期，此時受病毒感染，可破壞細(xì)胞或抑制細(xì)胞的分裂和增值。器官形成期以后感染病毒，可破壞組織和器官結(jié)構(gòu)，并可形成持續(xù)感染，出生后繼續(xù)排毒，能引起相應(yīng)的病變。
固TORCH的感染影響者人口素質(zhì)，與優(yōu)生優(yōu)育有重要關(guān)系，是目前婦產(chǎn)科作為優(yōu)生優(yōu)育篩查的最常規(guī)項(xiàng)目之一。
國內(nèi)普遍采用酶免法檢測IgM抗體，作為判斷是否感染以上病原體。本文中作者將結(jié)合每年超過10萬例檢測中的一些經(jīng)驗(yàn)和體會談?wù)剬?shí)驗(yàn)室如何做好TORCH檢測的質(zhì)量控制，向臨床醫(yī)生和患者提供準(zhǔn)確的報告。
一．選擇合適的試劑盒
目前國內(nèi)可供選擇的TORCH檢測類試劑盒并不多，具備SFDA批文的國產(chǎn)試劑盒1種，進(jìn)口試劑盒2-3種。國產(chǎn)試劑具有價格優(yōu)勢，受到很多用戶親睞，但是其檢出靈敏度較低，漏檢情況嚴(yán)重。進(jìn)口試劑盒在靈敏度上大大優(yōu)于國產(chǎn)試劑，在一些大型實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用較多。選擇試劑盒時，除了考慮到這些因素，我們還應(yīng)通過方法學(xué)評價對試劑盒以及該檢測方法進(jìn)行驗(yàn)證，以確保其檢測性能滿足實(shí)驗(yàn)室要求。評價內(nèi)容通常包括重復(fù)性，特異性，敏感性等重要指標(biāo)，或者可以與公認(rèn)較好的試劑和參考方法進(jìn)行結(jié)果比對。用Kappa檢驗(yàn)評價兩者一致性。此外，免疫學(xué)試劑一個普遍的問題是批間差異較大，除了試劑盒生產(chǎn)本身的原因，進(jìn)口試劑還存在運(yùn)輸時間過長的影響。因此對于每次更換試劑批號，甚至對于不同的到貨批次，我們都應(yīng)該用2-3份病人樣本進(jìn)行批號比對。以確保前后結(jié)果一致。
二． 建立標(biāo)準(zhǔn)化操作程序SOP
標(biāo)準(zhǔn)化操作程序是員工在實(shí)驗(yàn)室的工作規(guī)范和依據(jù)，為了實(shí)現(xiàn)檢測結(jié)果的準(zhǔn)確，可重復(fù)，嚴(yán)格的按照SOP操作是前提條件。
1. SOP的編寫：針對每個檢測項(xiàng)目應(yīng)有一個完整的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序即SOP。SOP的內(nèi)容應(yīng)至少包括：實(shí)驗(yàn)原理，樣本收集及儲存，試劑盒組成及保存，實(shí)驗(yàn)步驟，酶標(biāo)儀的使用，結(jié)果判斷及解釋，質(zhì)控要求，該實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)性能，臨床意義等。SOP應(yīng)該由實(shí)驗(yàn)操作人員以試劑盒說明書結(jié)合實(shí)際工作編寫，內(nèi)容應(yīng)涵蓋檢測過程的所有要素并且具有可操作性。
2. SOP的執(zhí)行：SOP應(yīng)經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室主任審核批準(zhǔn)后，組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)并放置于工作現(xiàn)場以方便隨時查閱。實(shí)驗(yàn)所有相關(guān)操作均要與SOP文件規(guī)定保持一致，不允許擅自變動。
3. SOP的更新和修訂：實(shí)驗(yàn)過程需要變動的地方應(yīng)該提交SOP修訂需求，經(jīng)過主任批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。同時科室負(fù)責(zé)人應(yīng)至少每年對文件進(jìn)行一次回顧以確保文件內(nèi)容是否有需要更新修訂。
三． 建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖覂?nèi)質(zhì)控程序
室內(nèi)質(zhì)量控制主要用于監(jiān)控當(dāng)批次實(shí)驗(yàn)的有效性以及不同批次實(shí)驗(yàn)間結(jié)果的重復(fù)性。對于定性實(shí)驗(yàn)，這一點(diǎn)尤為重要，實(shí)際工作中也常遇到患者前一次檢測陽性，過幾天復(fù)查后又變陰性的情況。如果建立了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖覂?nèi)質(zhì)控程序，這類問題可極大程度的被發(fā)現(xiàn)并采取措施避免。
1．質(zhì)控品的配制：對于TORCH系列的檢測項(xiàng)目，目前室內(nèi)質(zhì)控存在的最大難點(diǎn)在于無法購買到合適的商品化質(zhì)控品，伯樂公司有生產(chǎn)，但價格難以接受，國內(nèi)幾乎還沒有實(shí)驗(yàn)室購買。所以必須通過自己配制來解決這個問題。配制過程如下：
a. 留取剩余的陽性血清和陰性血清若干，避免溶血，黃疸，脂血或懷疑細(xì)菌污染的血清，留取量要至少滿足一年的使用量；
b．將血清混合后測定其吸光度值，用陽性和陰性血清調(diào)節(jié)濃度。一般建議將混合血清濃度調(diào)整到其S/CO比值（檢測OD值/CUTOFF值）在2-4之間；
c．進(jìn)行病毒滅活處理：因?yàn)榱羧〉难寰哂写嬖诟腥拘约膊〉娘L(fēng)險，所以要求對其進(jìn)行滅活處理。一般采用將混合血清放置于56℃下30分鐘的方法；
d．過濾處理：采用濾菌器對混合血清進(jìn)行過濾?？梢员苊饧?xì)菌污染，延長質(zhì)控血清保存期限；
e．分裝保存：按照一周的使用量（50-100ul）進(jìn)行分裝，記錄好批號，配制時間等放置于-20℃至-80℃冷凍保存。有效期一般可標(biāo)定為1年。
2．質(zhì)控靶值的確定和質(zhì)控圖繪制：新配制的質(zhì)控品在使用前先通過連續(xù)測定得出20次結(jié)果，用每次的S/CO比值計(jì)算均值，SD，建立臨時靶值，開始以此為框架繪制質(zhì)控圖。每月將所有質(zhì)控結(jié)果重新累計(jì)，到第三月時確定最終靶值。
3．質(zhì)控分析：采用Westgard質(zhì)控規(guī)則進(jìn)行失控分析，對于失控的情況及處理，失控時根據(jù)情況進(jìn)行復(fù)查非常必要。同時要關(guān)注趨勢性的變化，免疫定性實(shí)驗(yàn)的試劑盒在開盒后酶以及標(biāo)準(zhǔn)品都存在效價逐漸降低的問題，當(dāng)下降到一定程度影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果時，質(zhì)控往往也會出現(xiàn)趨勢性的變化。不同批號試劑間的差異，在質(zhì)控中也能得到體現(xiàn)。因此，除了技術(shù)人員每天對質(zhì)控結(jié)果的分析，科室負(fù)責(zé)人每周，每月對質(zhì)控進(jìn)行回顧性分析也非常重要。
四．做好室間質(zhì)評工作
衛(wèi)生部臨檢中心TORCH系列的室間質(zhì)評每年開展兩次。室間質(zhì)評是評價一個實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果準(zhǔn)確性，保證各實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果一致性的重要手段。實(shí)驗(yàn)室可以通過室間質(zhì)評發(fā)現(xiàn)在試劑選擇，檢測程序，人員等方面存在的差距和問題，是提高檢測能力的重要促進(jìn)力。但目前很多實(shí)驗(yàn)室為了追求室間質(zhì)評通過率，互相交流結(jié)果，用發(fā)光定量檢測檢測報告定性結(jié)果等等比較普遍。導(dǎo)致了最后臨檢中心統(tǒng)計(jì)的結(jié)果中無法真實(shí)客觀的反應(yīng)大家檢測中的問題，也無法客觀的反應(yīng)市場上常用TORCH試劑盒的優(yōu)劣性。對于室間質(zhì)評，一般要按照以下要求進(jìn)行：
1．用日常檢測臨床樣本的要求檢測室間質(zhì)評的樣本，包括常規(guī)的試劑，方法，流程和檢測人員；
2．禁止和其他實(shí)驗(yàn)室交流結(jié)果，或?qū)颖窘唤o其他實(shí)驗(yàn)室檢測；
3．認(rèn)真根據(jù)回報結(jié)果分析實(shí)驗(yàn)室的問題，對結(jié)果未通過的檢測，要采取糾正措施并評估是否對患者結(jié)果造成了影響。
五．做好結(jié)果報告并向臨床提供咨詢解釋服務(wù)
1.結(jié)果報告：TORCH的結(jié)果報告一般分為陰性，陽性和臨界值。臨界值結(jié)果要求復(fù)查確認(rèn)，若復(fù)查仍然為臨界，則需建議患者重新采血檢測。
2．報告單的建議與解釋：對于不同報告單，我們應(yīng)該一共個性化的建議和解釋。首先要充分認(rèn)識到抗體檢測僅作為初篩實(shí)驗(yàn)，考慮到方法學(xué)的缺陷，假陰性和生物學(xué)假陽性的存在的（類風(fēng)濕因子，嗜異性抗體等均可導(dǎo)致假陽性）。因此陽性結(jié)果一定要在報告單上提示醫(yī)生或患者不能將IgM抗體陽性作為診斷感染的唯一證據(jù)，需結(jié)合臨床及其他檢測綜合判斷，必要時進(jìn)行復(fù)查或其它檢測進(jìn)行確認(rèn)。對于報告臨界值的結(jié)果，要提示患者一周后復(fù)查，因?yàn)橛锌赡苁歉腥驹缙冢琁gM抗體濃度還未到陽性水平。
3．做好臨床咨詢工作：對于TORCH的結(jié)果，醫(yī)生和患者最大的疑問就是，IgM陽性后是否需要流產(chǎn)?？紤]到后果的嚴(yán)重性，對此問題一定要慎重。IgM抗體篩查陽性者為了排除生物學(xué)假陽性，有條件者可進(jìn)行病毒核酸測定。而母親感染并不說明胎兒也感染了病毒。所以母親篩查陽性者要進(jìn)行臍帶血IgM抗體檢測。如證實(shí)胎兒感染，則最好做流產(chǎn)處理。在妊娠前3個月中母親急性感染對胎兒致畸的風(fēng)險較大，而妊娠晚期則影響相對較小。妊娠晚期的感染主要危害是通過產(chǎn)道導(dǎo)致新生兒感染。可以通過剖宮產(chǎn)避免。另外要重視IgG結(jié)果的意義，很多復(fù)發(fā)性的感染者，IgM抗體不再產(chǎn)生，而僅表現(xiàn)為IgG抗體滴度增高。這些問題都是需要檢驗(yàn)人員對臨床醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)的。
近些年來，隨著人們的健康意識越來越強(qiáng)，孕齡女性進(jìn)行TORCH檢測的人群越來越大，TORCH已經(jīng)成為檢驗(yàn)科最常規(guī)的檢測項(xiàng)目之一，很多地方已經(jīng)將此作為常規(guī)孕檢。但是由于在檢測的規(guī)范性以及醫(yī)生對結(jié)果的認(rèn)識上還存在不足，這幾年因?yàn)門ORCH檢測導(dǎo)致醫(yī)療糾紛也不在少數(shù)。做好檢測的質(zhì)量控制工作便尤為顯得重要，需要我們檢驗(yàn)人員投入更多的關(guān)注。
